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Luxation récidivante / Instabilité de l'épaule

Cette pathologie est l’apanage du sujet jeune, le plus souvent sportif. Fréquente, presque 2% de la population, l’instabilité est très majoritairement antérieure (95%). Les luxations postérieures sont un cadre nosologique différent, survenant souvent lors d’une crise d’épilepsie, une électrocution, un traumatisme majeur ou couplée à une hyperlaxité constitutionnelle. Nous n’évoquerons ici que les luxations antérieures.

Contrairement à de nombreuses pathologies, le traitement chirurgical est ici souvent la règle en raison de l’aggravation des lésions avec le nombre de récidives. Deux types d’intervention peuvent être proposés en première intention en fonction du bilan pré-opératoire.

L’articulation gléno-humérale présente une incongruence entre la sphéricité de la tête humérale et l’aspect plus plat de la glène qui est la partie cartilagineuse de l’omoplate s’articulant avec l’humérus. Ce défaut de congruence est partiellement comblé par un bourrelet périphérique fibro-cartilagineux appelé labrum. La capsule autour ainsi que ses renforcements ligamentaires participent également à la stabilité de l’épaule.

Le premier épisode  de luxation ou « déboitement » survient souvent dans les suites d’un traumatisme sévère entrainant des lésions « de passage » et facilitant la récidive. Ainsi, les luxations ultérieures surviendrons pour des cinétiques moins importantes voire même jusque dans le sommeil.

   

Signes cliniques de l’instabilité de l’épaule

Le signe majeur est l’appréhension à l’armée du bras, retrouvée à l’examen clinique. Une douleur résiduelle entre les épisodes ainsi qu’un inconfort peuvent être présents mais inconstants.

L’examen cherchera par ailleurs :

-une hyperlaxité constitutionnelle (bras opposé identique) ou acquise.

-une paralysie du nerf axillaire (ou nerf circonflexe), rare complication mais potentiellement grave.

-une pathologie de coiffe associée à suspecter fortement après 40 ans.

  

Examens complémentaires

-Les radiographies standard sont la référence et peuvent mettre en évidence des lésions osseuses telles qu’une encoche de la tête humérale de Malgaigne (ou Hill-Sachs) et/ou une lésion de la glène en regard. A un stade avancé (nombreuses luxations) une arthrose peut etre présente. Des radiographies de l’épaule luxée sont également intéressantes.

                                   Encoche de Malgaigne                                                                                Epaule luxée

-L’Arthroscanner est ensuite l’examen important et le seul permettant de visualiser le bourrelet glénoidien, et notamment une éventuelle lésion de Bankart. Il aide également au bilan de la coiffe en cas de doute et étudie les lésions ligamentaires et capsulaires (recherche lésion de HAGL).

                                                                             Lésion de Bankart

-Enfin, l’Electromyogramme (EMG) peut identifier une lésion du nerf axillaire si suspicion à l’examen clinique.



Techniques de stabilisation de l’épaule

La chirurgie d’instabilité de l’épaule peut faire appel à 2 types de techniques :

La chirurgie arthroscopique, ou intervention de Bankart.

La technique consiste  à réparer le bourrelet antérieur qui est lésé et à retendre la capsule. La réparation s’effectue après avivement de l’os par la mise en place d’ancres d’ou sortent des fils fixant le labrum (ou bourrelet) et tendant la capsule. Si cette intervention est choisie et qu’il existe une encoche humérale, un complément de « remplissage » par des ancres supplémentaires est effectué.

Les suites opératoires sont simples avec une immobilisation durant 1 mois coude au corps puis de la rééducation.

L’avantage de l’arthroscopie est l’absence de cicatrice  et la possibilité de réaliser la chirurgie en ambulatoire.

 

La butée osseuse selon Latarjet consiste dans la mise en place d’une butée prise au dépend de l’apophyse coracoïde. C’est une intervention réalisée par une courte incision (3-4cm) en avant de l’épaule. La fixation s’effectue par 2 vis qu’il n’est pas nécessaire de retirer ultérieurement.

L’intervention nécessite une hospitalisation  d’une nuit voire deux. L’immobilisation dans une écharpe dure 1 mois.

Dans tous les cas, hormis les mouvements pendulaires, la rééducation débute après 1 mois. La récupération des amplitudes articulaires est acquise entre 1 mois1/2 et 3 mois, la reprise du sport entre 3 et 6 mois en fonction du type de sport.

                   Butée coracoidienne de Latarjet

Comment choisir entre les 2 techniques ? 

Il est important de proposer la bonne technique à chacun. La décision est prise en fonction de l’âge, de la sévérité des lésions initiales, de la morphologie, du type et du niveau de sport pratiqué. Le score décisionnel (score ISIS) est une aide précieuse.

 

Age de la chirurgie

< 20 ans

2 points

> 20 ans

0 point

Niveau de sport

Compétition

2 points

Loisir ou 0

0 point

Type de sport

Contact, armé-contré

1 point

Autre

0 point

Laxité de l'épaule

Hyperlaxe

1 point

Normale

0 point

Lésion de la tête humérale

Visible RE

2 points

Non visible RE

0 point

Lésion glenoîdienne

Visible

2 points

Non visible

0 point

 

 

-Si le Score ISIS > 6 POINTS : Indication de Butée vissée type LATARJET.

-Si le Score ISIS < 3 POINTS : Indication de BANKART arthroscopique

-Si :  3 < Score ISIS < 6 POINTS : Risque de récidive du BANKART ARTHROSCOPIQUE > 10 %, nécessité de réaliser une butée vissée ou un geste complémentaire avec la technique sous arthroscopie (remplissage)

  

Les complications possibles

- Récidive : le taux de re-luxation varie en fonction de la technique, inférieur à 2% après une butée, il se situe entre 3 et 8% après une chirurgie arthroscopique ; d’ou l’importance du choix de l’intervention. En cas de récidive après un Bankart arthroscopique, une butée est toujours possible.

- Infection : complication rarissime mais sans conséquence en cas de prise en charge précoce.

- Hématome : rare également.

- Raideur : il existe souvent une perte de quelques degrés de rotation externe, plus une conséquence de la stabilisation qu’une réelle complication.

- Capsulite rétractile : Peu fréquente, entrainant des douleurs et raideurs prolongées, nécessitant une prise en charge antalgique adaptée et rééducation douce infra-douloureuse.